溫馨提示：手機用戶請點擊下方“原網頁”或“電腦版”進行查看本文，效果最佳！ 福建省普通高中畢業生綜合素質評價報告
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表一  學生基本信息

姓名		性別		出生年月		（學生照片）
政治面貌		民族		學籍號
身份證號
家庭住址				聯系電話
感興趣的職業/專業	1.		2.		3.
自我陳述報告
（通過列舉典型事例等方式，介紹學生本人的社會責任感、專業志向與才能、個性特點與個人愛好等方面的具體突出表現，字數控制在800字左右。）                           學生（簽字）： 年  月  日
教師評語
（審核確認學生自我陳述報告真實性；結合學生高中三年成長經歷，對學生作出簡要評價；字數不超過200字）                                                        班主任（簽字）： 年  月  日

表二　學生綜合素質評價信息

思想品德

活動項目

累計次數（次）

累計時間（小時）

活動項目

累計次數（次）

累計時間（小時）

黨團活動

志愿服務

社團活動

公益勞動

先進個人榮譽稱號

時間

級 別

評選單位

審核人

□省 □市 □區縣 □學校

□省 □市 □區縣 □學校

違紀違規項目

處罰類別

處罰時間

審核人

是否有犯罪記錄

□是            □否

學   業   水   平

科目

必修和選修Ⅰ（A）課程成績

學業水平考試成績

高一

高二

高三

上學期

下學期

上學期

下學期

上學期

下學期

合格性 考試

等級性 考試

操作 測試

語文

/

/

外語

/

/

數學

/

/

思想政治

/

歷史

/

地理

/

物理

化學

生物

通用技術

/

信息技術

/

/

體育與 健康

/

/

音樂

/

/

美術

/

/

 

續表

學   業   水   平

選修Ⅰ（B）課程

科目

模塊

總學時

審核人

科目

模塊

總學時

審核人

選修Ⅱ課程

模塊

總學時

審核人

模塊

總學時

審核人

學科競賽成績

項目

級　別

主辦單位

時間

名次或 等第

審核人

□國際 □國家 □省 □市

□國際 □國家 □省 □市

身   心   健   康

《國家學生體質健康標準》測試綜合得分

高一

高二

高三

是否堅持體育鍛煉

□是    □否

審核人

審核人

審核人

審核人

參加體育 比賽項目

級　別

主辦單位

時間

名次或 等第

審核人

□國家 □省 □市 □區縣 □學校

□國家 □省 □市 □區縣 □學校

運動員國家 技術等級

運動項目

頒證 單位

審核人

藝   術   素   養

參加藝術活動項目

級別

主辦單位

時間

名次或 等第

審核人

□國家 □省 □市 □區縣 □學校

□國家 □省 □市 □區縣 □學校

參加學生藝術 團隊名稱

組織單位

起訖時間 （年/月）

考核情況

審核人

□優秀  □合格

□優秀  □合格

高中學生綜合素質評價  http://www.suzhouciic.com/zonghepingjia/